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Mutuelle d’entreprise : un décret précise enfin les garanties minimales et les dispenses d’adhésion !

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Le Choix - TRINITY AVOCATS

La Loi 2013-514 du 14 juin 2013 de sécurisation de l’emploi a posé le principe de la généralisation à tous les salariés, au plus tard le 1er janvier 2016, d’une couverture complémentaire obligatoire de remboursement des frais de santé et de maternité comportant des garanties minimales.

Le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014, entrée en vigueur le 11 septembre 2014, est venu préciser d’une part les garanties minimales que les entreprises devront mettre en place à titre obligatoire et d’autre part les conditions d’exclusion dans lesquelles les assurés peuvent demander à être dispensés de l’obligation d’affiliation à la couverture minimale.

Les garanties minimales

Il s’agit tout d’abord :

  • de la prise en charge intégrale du ticket modérateur sur les consultations actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie obligatoire.
  • du forfait journalier hospitalier et frais de soins dentaires prothétiques et d’orthopédie dento-faciale à hauteur d’au moins 25 % en plus des tarifs de responsabilité.
  • du remboursement des dispositifs médicaux d’optique médical à usage individuel dans la limite des frais exposés par l’assuré sous la forme d’un forfait fixé au minimum :
    • à 100 euros pour les corrections simples
    • à 200 euros pour les corrections complexes
    • à 150 euros pour les corrections mixtes simples et complexes.

Les dispenses d’adhésion

Peuvent être dispensés d’adhésion :

  • les salariés embauchés avant la mise en place des garanties
  • les salariés apprentis sous contrat à durée déterminée ou contrat de mission d’au moins de 12 mois et justifiant d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs sur le même type de garantie
  • Les salariés ou apprentis sous contrat à durée déterminée ou contrat de mission de moins de 12 mois même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs
  • Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système les conduirait à verser une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute
  • Les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé
  • Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure
  • Les salariés bénéficiant par ailleurs y compris en tant qu’ayants-droit d’une couverture collective relevant d’un dispositif de prévoyance complémentaire visé par l’arrêté du 26 mars 2012 à condition d’en justifier chaque année

Il reste une année aux structures n’ayant pas mis en place de complémentaire frais de santé pour se mettre en conformité avec la législation en vigueur.

Cette complémentaire frais de santé pourra mise en place sous plusieurs formes juridiques : décision unilatérale, accord d’entreprise, accord atypique …

 

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